Tyto stránky jsou určeny pouze pro lékaře. Potvrďte prosím, že jde o lékaře.

ANO NE

Jarní semináře o bolesti - články.

Etiologie a patogeneze bolestí zad

 

Klíčovým prvkem patofyziologie bolestí zad je meziobratlová ploténka – od různých typů jejích výhřezů se odvíjí i příslušná vertebroradikulární topografie, uvedl na Jarních seminářích o bolesti prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc., z pražského Ústavu normální, patologické a klinické fyziologie 3. LF UK. Semináře pořádala Společnost pro studium a léčbu bolesti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně a proběhly na pomezí loňského května a června v Plzni a Praze.

 

Bolesti zad jsou dnes už endemickou chorobou. Podle amerických statistik se jejich roční prevalence pohybuje mezi 15 až 45 procenty a představují nejčastější příčinou pracovní neschopnosti lidí mladších 45 let. Asi 82 % veškeré populace vyspělých zemí postihne aspoň jednou za život bolest zad, přičemž se uvádí, že téměř 40 % z nich je způsobeno psychosomaticky. Na léčbu chronického lumbaga trvajícího déle než 3 měsíce je vynakládána až polovina všech finančních nákladů na vertebrogenní onemocnění.

 

Chronická bolest je chorobou sama o sobě

Bolesti zad představují prototyp smíšené bolesti s podílem neuropatické a nociceptivní komponenty (dominuje u nespecifické akutní bolesti zad). U bolesti trvající déle než 3–6 měsíců se objevuje periferní a centrální senzitizace, která usnadňuje přechod do chronicity. Chronická bolest je velmi nežádoucí a je chorobou sama o sobě. „Receptory bolesti v tomto případě vnímají bolest už na nižší úrovni než normálně. Zajímavé je, že ženy vnímají bolest jinak než muži, většinou lépe,“ podotkl R. Rokyta.

Zesílení a zvýšení frekvence bolestivé aferentace z periferie vede na centrální úrovni k wind-up fenoménu. Jedná se o časovou sumaci – ascendentní facilitační mechanismus, při kterém se centrální neurony nacházejí v hyperexcitovaném stavu umožňujícím vysokou frekvenci výbojů a jejich reakce na přicházející aktivační podněty je mnohonásobně zvýšena. „V procesu vzniku chronických bolestivých stavů se navíc rozvíjí imunitní, a především zánětlivé změny v nervovém systému. Ty se vyskytují téměř u každé bolesti, proto také při její léčbě dobře fungují protizánětlivé léky,“ upozornil R. Rokyta.

 

Stěžejní je meziobratlová ploténka

Klíčovým prvkem patofyziologie bolestí zad je bezesporu meziobratlová ploténka – od různých typů jejích výhřezů se odvíjí i příslušná vertebroradikulární topografie. Degenerativní změny páteře vznikají opotřebováním způsobené jak prostým stárnutím, tak sportem. Týkají se jednak meziobratlové ploténky (diskopatie může mít i genetický podklad), nebo může jít o deformující spondylózu obratlových těl, a především o intervertebrální artrózu. „Leckdy sice vypadají hrozivě, pokud je ale svalový korzet v pořádku, nemusejí je provázet žádné příznaky. Zásadní roli zde může hrát kvalitní rehabilitace,“ uvedl R. Rokyta.

Patologické změny se vyvíjejí postupně. Meziobratlová ploténka je avaskulární – její výživa je tedy pouze difúzní a kvůli tomu mnohdy nedostatečná. A při subchondriální sklerotizaci se pod krycí lištou ploténky její difúzní výživa zhoršuje. „Pozorujeme úbytek vody, změny v proteoglykanu a samozřejmě změny všech možných součástí – elastinu, fibroblastů i chondroblastů. Často také vznikají osteofyty – apozice kostní hmoty, které stabilizují degenerující segmenty,“ vypočítával R. Rokyta.

Jak tedy vertebrogenní onemocnění klasifikovat? „Nejzávažnější jsou chronické bolesti v zádech, jejichž původcem může být prostý výhřez, ale také těžké infekční či degenerativní onemocnění, jako jsou Bechtěrevova choroba, Reiterův syndrom, psoriatická artritida a také spinální stenóza, což je dost časté onemocnění, hlavně v pokročilém věku, kdy je velice nebezpečné pro sportující jedince,“ dodal R. Rokyta.

 

Invazivní metody u bolestí zad

 

V loňském roce proběhly v Plzni a Praze Jarní semináře o bolesti, pořádné Společností pro studium a léčbu bolesti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Předseda jejího výboru a primář Centra pro léčení a výzkum bolestivých stavů při Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN v Motole, doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D., zde hovořil o invazivních metodách používaných v terapii bolestí zad.

 

Předpokladem správné indikace invazivní metody je vyšetření se stanovením etiologie a patofyziologie bolesti, důležité je přitom odlišení nociceptivní a neuropatické složky. Nesprávná indikace totiž vede k neúspěchu invazivní metody. Častou chybou je například krátkodobé působení bloku u chronické bolesti či podcenění zdravotních rizik, například při warfarinizaci či polypragmazii u pacienta. „Zvláště rizikový je pacient s takzvanou neorganickou bolestí, to znamená s psychickým podkladem. Zde vždy hrozí selhání invazivní metody, což může v dnešní době představovat i forenzní riziko,“ zdůraznil J. Kozák.

V květnu letošního roku zemřel George Waddel, průkopník diagnostiky a léčby bolestí zad. Velmi zajímavých je jeho 8 známek – jedná se o snadno vyšetřitelné, psychogenní známky nadstavby či alterace při neorganickém původu bolestí zad. Jejich přítomnost je absolutní kontraindikací invazivních metod.

Jednorázové techniky jsou indikovány jako adjuvantní analgezie při spolupráci s jinými obory – například při rehabilitaci, dále z terapeutických či diferenciálně-diagnostických důvodů. Kontinuální techniky jsou indikovány při dlouhodobé analgezii, kdy se zavádějí katetry či porty. Vhodné jsou při lékových prázdninách pacientů s polypragmazií, dále při intoleranci farmakoterapie a jako součást hospitalizačních i ambulantních terapeutických plánů v centrech léčby bolesti.

 

Neuroaxiální blokády

Klasické neuroaxiální blokády mohou být cílené epidurální nebo tlakové kaudální. Používají se při vertebrogenních bolestech, a kromě anesteziologů a algeziologů je provádí vícero lékařských oborů. „Ideální jsou u stenóz, páteřních kanálů různě etiologie u radikulopatií, které někdy nereagují na periradikulární obstřiky, dále u diskopatií bez indikace, nebo se spornou indikací k neurochirurgickému výkonu, failed back surgery syndromů a fibrózních změnách po operacích páteře,“ uvedl J. Kozák.

U chronických stavů kaudální blokády aplikujeme třikrát, vždy po týdnu, další terapie se odvíjí od zhodnocení efektu. Výkon by měl být monitorován, s následnými dvěma hodinami klidu na lůžku a se zabezpečeným odvozem s doprovodem, případně sanitou. „Jehla by měla být zasunuta spolehlivě v sakrálním kanálu, aspirace bez příměsi krve či likvoru (při výchlipce durálního vaku), měla by se provádět takzvaná vzduchová zkouška,“ podotkl J. Kozák. Při prvním sezení aplikujeme 20 mililitrů směsi, většinou půlprocentního mezokainu s kratší dobou působení, nebo nízkých koncentrací bupivakainu, z kortikoidů nejčastěji dexametazon. Při dalších aplikacích se podává 30–60 mililitrů směsi podle stavu a tolerance pacienta.

Asi 50 až 60 procent kaudálních bloků je aplikováno mimo sakrální kanál. Verifikací správného provedení jsou hmatná cornua sacralia. Nežádoucí reakce mohou být časné – hypotenze, bradykardie, alergie, ale také punkce subarachnoidálního prostoru s přechodnou kvadruplegií. „Mohou vznikat i nežádoucí reakce pozdní, tedy motorická porucha dolních končetin, sfinkterové poruchy, dysestezie, ale i dekompenzace diabetu, pokud se punkce dělají častěji, s většími dávkami kortikoidů,“ řekl J. Kozák.

Výhodou epidurální blokády je možnost zacílení nad postiženým segmentem a menší objem lokálního anestetika, rizikem je ovšem nebezpečí poranění dury. To se většinou netýká kaudální blokády, kde je i snadnější identifikace prostoru vpichu. Blokáda zde ale není tak přesně zacílena a provádí se opakovaně do jednoho místa.

 

Co lze realizovat na lůžkových zařízeních?

Na lůžkových zařízeních lze provádět i kombinované invazivní techniky, například souběžné centrální a periferní blokády. Velmi výhodné jsou sendvičové techniky, například u nemocných s přetrvávajícími bolestmi zad po operacích s výraznými fibrotickými změnami. „Z jedné strany zavádíme epidurální katetr na lůžku a potom můžeme opakovaně aplikovat kaudální blok, abychom ovlivnili lézi z obou stran,“ vysvětlil J. Kozák.

Při míšních stimulacích s epidurálním zavedením neurostimulační analgezie pacient většinou vysadí silná analgetika (opioidy) a pomocí ovladače si sám aktivně vyvolává parestezie a při radikulopatii tím překrývá bolest z periferie. „Optimální je k tomu indikovat jedince, kteří jsou do dvou let po neurochirurgickém výkonu, ideálně absolvují do dvou neurochirurgických operací, aktivně se chtějí ještě zapojit do pracovního procesu a jsou motivování k vysazení léků, zejména analgetik,“ sdělil J. Kozák.

Nové technické možnosti přinášejí například ploché elektrody k perkutánnímu zavedení, nebo neurostimulační systémy, které automaticky adaptují stimulaci podle změny polohy nemocného a umístění elektrody. Další metodou je subkutánní stimulace, která se zavádí jednoduše pod ultrazvukovou či rentgenovou navigací a může být efektivně kombinována s jinou terapií, například s epidurální elektrodou při stimulaci páteře. Jinou možností je radiofrekvenční léčba. „Buď jde o klasické, takzvané termoléze – čili se vysokou teplotou ovlivňuje nervová tkáň, anebo jde o pulzní radiofrekvenci, kdy se působí magnetickým polem na nervovou strukturu,“ vysvětlil J. Kozák.

Nejčastějším blokádou je technicky jednoduchá a účinná termoléze ramus medialis, který vede nervové impulzy k facetovým kloubům páteře. Zajímavou novinkou je metoda, kdy je na několik dní aplikována radiofrekvenční pulzní terapie pomocí kontinuálního katetru zavedeného pod rentgenovou kontrolou. Stimuluje míšní kořeny a může být zaváděn na různých úrovních páteře, nejčastěji přes hiatus sacralis. Lze přes něj aplikovat i analgetika či jiné léčivé látky a výkony se mohou opakovat vícekrát.

 

Opioidy v léčbě bolestí zad

 

U některých závažných onemocnění v oblasti páteře (např. nádory, zlomeniny, failed back surgery syndrome-FBSS) jsou opioidy nedílnou a účinnou součástí léčby bolesti. Některým nemocným ale nepřinášejí při léčbě bolesti zad uspokojivé výsledky, upozornil na Jarních seminářích o bolesti MUDr. Ivan Vrba, Ph.D., který působí v ambulanci léčby bolesti Anesteziologického a resuscitačního oddělení pražské Nemocnice Na Homolce. Semináře proběhly vloni, koncem května a počátkem června v Plzni a Praze. Organizovala je Společnost pro studium a léčbu bolesti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.

 

V terapeutickém algoritmu stojí opioidy většinou ve vyšších etážích. Dlouhodobě mohou být podávány perorálně, transdermálně nebo také intraspinálně – do epidurálního i subarachnoidálního prostoru, jako součást neuromodulačních analgetických metod.

 

Kdy podávat?

Analgetikum by mělo být obecně vybíráno podle intenzity a charakteru bolesti a u chronické bolesti podáváno pravidelně podle hodin. Podle žebříčku Světové zdravotnické organizace, kde jsou v rámci 4. stupně doporučovány právě intraspinální postupy, se začínají používat analgetika odspoda nahoru a neinvazivně. „Je tedy třeba snažit se použít nejnižší dávku a případně ji podle individuální odezvy zvyšovat,“ vysvětlil na úvod I. Vrba.

V akutních stavech, pooperačně nebo jako záchranná medikace mohou být opioidy podávány injekčně – do žíly, do svalu i podkožně. V rámci chronické terapie se častěji užívají perorálně či transdermálně – ve formě náplastí. Opioidy nejsou toxické pro parenchymatózní orgány a hematopoézu. Rozvoj tolerance většinou není vážným problémem, kromě 3. trimestru je lze podávat i v průběhu gravidity, a i zde je nutné počítat se vznikem fyzické závislosti.

 

Před nasazením

Před nasazením opioidů si je třeba položit několik otázek. Jsou jedinou a nejlepší možností léčby bolesti pro konkrétního pacienta? Jak dlouho podávat, jakou aplikační cestou a v jaké počáteční dávce? Je třeba vědět, jak se bude měřit efekt terapie, jak se budou zvládat případné vedlejší nežádoucí účinky a zvyšování dávky a naopak – zda půjdou vysazovat. „Za předpis opioidů by měl být odpovědný jeden lékař, jedna lékárna a velmi důležité jsou reálné cíle léčby,“ podotkl I. Vrba. Cílem by mělo být dosažení adekvátní kontroly bolesti při minimálním výskytu vedlejších projevů léčby.

Opioidy by měly být indikovány dostatečně informovanému nemocnému s reálnou a opioid-senzitivní bolestí. V léčbě chronické bolesti mají přednost  agonisté a lékové formy s postupným uvolňováním. „Během terapie opioidy je nutné sledovat, zda bylo dosaženo alespoň částečné kontroly bolesti, nedošlo ke zhoršení funkčního stavu, zda se zvýšila kvalita života a zda je vhodné či potřebné v této léčbě pokračovat,“ uvedl I. Vrba.

 

Mění se přístupy k používání

Některé nežádoucí účinky jsou při podávání opioidů typické a dosti četné, nejčastější je zácpa. Ne až tak zdůrazňované jsou dlouhodobé nežádoucí účinky, především imunologické a hormonální změny ve smyslu snížení libida, může také vzniknout hyperalgezie s paradoxním poklesem efektu při zvyšování dávky opioidů. „Velmi důležitým a v současné době zdůrazňovaným problémem souvisejícím s opioidy je takzvaný ‘opioid-use disorder‘, tedy onemocnění z opioidů se vznikem nebezpečných vedlejších účinků, které vedou nejen k morbiditě, ale i mortalitě, jak se v posledních letech ukazuje hlavně ve vyspělých zámořských státech (USA, Kanada, Austrálie),“ upozornil I. Vrba.

Proto se v současné době velmi mění přístupy k používání opioidů u chronické nenádorové bolesti. Klinická zkušenost totiž ukazuje, že překročení určitých dávek opioidů (ekvipotentních k dávce 90–120 mg morfinu perorálně) již nepřispívá ke zlepšení kvality analgezie, ale spíše dochází ke zvýraznění fyzické závislosti a rozvoji tolerance. V této indikaci je proto nutné považovat opioidy za látky se stropovým efektem a neustále by zde měl být v léčbě vyvažován poměr risk/benefit. „Jde o takzvaný opioid-realismus: předepisovat opioidy v co nejmenších dávkách, co nejméně a co nejrozumněji,“ vysvětlil I. Vrba.

Některým nemocným opioidy nepřinášejí uspokojivé výsledky a klíčovým problémem může být vznik silné závislosti. „Musíme to řešit i třeba pomocí zástupné (odvykací) terapie – využíváme lék, který je kombinací buprenorfinu s naloxonem, většinou ve spolupráci s adiktivními lékaři,“ sdělil Ivan Vrba.

Po diskusi mezi lékařem a informovaným pacientem o vedlejších účincích a očekávaných výsledcích léčby opioidy je třeba mít připravenu exit strategy, tedy možnost ukončení léčby opioidy s náhradním řešením terapie bolesti – kvalitní rehabilitací, neopioidní či neuromodulační léčbou. „To znamená, aby byla léčba opioidy u chronických bolestivých stavů nenádorové etiologie limitovaná, pečlivě odzkoušená a monitorovaná, a když nevede k efektu, aby byla pacientovi ukončena,“ zdůraznil I. Vrba.

Maximální dávka opioidu by neměla přesáhnout 120 (180) mg ekvipotentní dávky morfinu při p.o. podávání na den a dlouhodobě by měl být nedostatečně účinný opioid podáván maximálně 3 měsíce. Není-li bolest opioid-senzitivní, pak je namístě léčbu po 3 měsících od nasazení ukončit, a stejně tak to udělat při známkách adiktivního chování. Pomalé vysazování je většinou bezpečné, ale vznik případného abstinenčního syndromu je vysoce individuální.

Opioidy by neměly být podávány v monoterapii a jsou stále vhodnou alternativou u určitých typů bolesti (např. akutní, nádorová), kde nebylo dosaženo analgetického efektu jinými metodami. Nutný je ryze individuální přístup. „Předepisovat opioidy tedy u nemocných stále máme a často i musíme, ale vždy po pečlivém zvážení, jelikož tyto přípravky nejsou právem ani privilegiem nemocného,“ dodal na závěr I. Vrba.